Avi:lta huomautus vakavasta lääkepoikkeamasta ja sen hoidosta Kangasalan kaupungille Kukkiakodon tapauksessa

0

Kangasalan kaupunki on saanut huomautuksen vakavasta lääkepoikkeamasta ja sen epäasianmukaisesta hoitamisesta. Tapaus liittyy vuonna 2018 olleeseen tilanteeseen Pälkäneen Kukkiakodossa.

Lounais- ja sisä-Suomen aluehallintovirasto on antanut tänään torstaina päätöksen valvonta-asiassa koskien Kukkiakodon tehostetun palveluasumisen yksikössä toukokuussa 2018 tapahtunutta vakavaa lääkepoikkeamaa.

Vanhukselle annettiin tuolloin yliannos keskushermostoon vaikuttavaa lääkettä. Ikäihminen kuoli viisi päivää myöhemmin.

Päätöksellään aluehallintovirasto antaa Kangasalan kaupungille huomautuksen vakavasta lääkepoikkeamasta ja sen epäasianmukaisesta hoitamisesta. Aluehallintoviraston mukaan asiassa ei ole toimittu asianmukaisesti lääkehoitovirheen tultua ilmi. Asianmukaisuudesta on poikettu muun muassa kirjaamisen ja lääkärille ilmoittamisen osalta.

Päätöksessään aluehallintovirasto toteaa, että Kangasalan kaupunki on tapahtuneen jälkeen puuttunut omavalvonnan keinoin yksikön lääkehoidon ongelmiin ja tehnyt useita asiakasturvallisuutta parantavia muutoksia lääkehoitoon. 

Aluehallintovirasto on tehnyt valvontakäynnin Kukkiakotoon viime kesäkuussa. Käynnillä on tarkastettu yksikön työntekijöiden lääkeluvat. Lääkeluvat ovat olleet kunnossa, mutta lomakkeiden täyttämisessä on ilmennyt puutteita. Tästä johtuen aluehallintovirasto on päättänyt jatkaa valvontaa lääkehoidon osalta.

Käynnillä kiinnitettiin huomiota myös siihen, että Kukkiakodossa ei ole ollut omaa esimiestä, vaan esimiestehtäviä ovat hoitaneet muiden yksiköiden esimiehet sijaisjärjestelyin. Tästä johtuen myös perehdyttämisessä on esiintynyt puutteita.

Avin mukaan Kukkiakodossa on ollut oma esimies elokuusta 2019 lukien, ja sen myötä myös perehdytykseen liittyvät puutteet on pystytty korjaamaan. Esimies on lisäksi päivittänyt yksikön omavalvontasuunnitelman. Omavalvontasuunnitelma on päivitetty toukokuussa 2019, mutta lääkehoidon osalta siinä on todettu edelleen päivittämistarvetta.

Kukkiakodon henkilöstöresurssi on ollut kesällä 2019 niukka, mutta täyttänyt suosituksen mukaisen vähimmäistason. Asiakaspaikkoja on jätetty kesällä 2019 täyttämättä.

Päätöksessään aluehallintovirasto toteaa, että Kukkiakodon henkilöstöresurssi on riittävä nykyisten asukkaiden määrään ja palvelutarpeeseen nähden. Lisäksi todetaan, että yksikön sairaanhoitajaresurssi on vahva ja avustavan henkilöstön määrä riittävä. 

Kangasalan kaupunki on ryhtynyt useisiin asiakasturvallisuutta parantaviin toimenpiteisiin varmistaakseen, ettei vastaavan kaltainen vakava lääkepoikkeama pääse toistumaan Kukkiakodossa tai muussakaan kaupungin asumispalveluyksikössä. Tämä todetaan myös aluehallintoviraston päätöksessä.

Kommentoi

Kirjoita kommenttisi!
Kirjoita nimesi.